Author: КонсультантПлюс
Last saved by: kemaeva-ma

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления субсидии

(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование    
некоммерческой организации

Организационно-правовая     
форма

Дата регистрации (при       
создании до 1 июля 2002     
года)

Дата внесения записи о      
создании в Единый           
государственный реестр      
юридических лиц (при        
создании после 1 июля 2002  
года)

Основной государственный    
регистрационный номер

Код по Общероссийскому      
классификатору продукции    
(ОКПО)

Код(ы) по Общероссийскому   
классификатору
внешнеэкономической         
деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер        
налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на   
учет (КПП)

Номер расчетного счета |
Наименование банка |

Банковский идентификационный
код (БИК)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю 
(подпись)

Номер корреспондентского    
счета

Адрес (место нахождения)    
постоянно действующего      
органа организации

Почтовый адрес |
Телефон |
Сайт в сети "Интернет" |
Адрес электронной почты |

Наименование должности      
руководителя

Фамилия, имя, отчество      
руководителя

Количество и наименования   
субъектов Российской        
Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории    
которых были реализованы    
проекты организации

Численность работников |
Численность добровольцев |

Численность учредителей (участников,       
членов)

Общая сумма денежных средств, полученных   
организацией в предыдущем году, тыс. рублей

в том числе:                               
гранты российских некоммерческих           
организаций, тыс. рублей

пожертвования российских организаций, тыс. 
рублей

пожертвования физических лиц, тыс. рублей |

средства, предоставленные из федерального  
бюджета, тыс. рублей

средства, предоставленные из бюджета      
Владимирской области, местных    
бюджетов, тыс. рублей

доход от целевого капитала, тыс. рублей |

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(подпись)

Информация о видах деятельности,                     
               осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о программе, для осуществления мероприятий          
          которой запрашивается субсидия

Наименование программы |

Количество и наименования   
субъектов Российской        
Федерации, муниципальных образований Владимирской области , на территории    
которых будет               
реализовываться программа

Сроки реализации программы |

Сроки реализации мероприятий программы,    
для осуществления которых запрашивается    
субсидия

Общая сумма планируемых расходов на        
реализацию программы <*>, рублей

Запрашиваемый размер субсидии, рублей |

Предполагаемая сумма софинансирования      
программы за счет средств местных    
бюджетов, рублей

Предполагаемая сумма софинансирования      
программы за счет внебюджетных источников, рублей

Задачи программы

Основные мероприятия программы
    --------------------------------
    <*>   Планируемые   расходы   на  реализацию  программы  указываются  в
приложении к настоящему заявлению.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(подпись)

Непосредственные результаты программы

Ожидаемые конечные результаты программы

Краткое описание опыта некоммерческой организации

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой                               организации

    Достоверность информации (в том  числе  документов),  представленной  в
составе заявки на участие в  конкурсном  отборе  социально  ориентированных
некоммерческих организаций  для  предоставления  субсидий  на    государственную    поддержку   социально    ориентированных
некоммерческих организаций, подтверждаю.
    С условиями   конкурсного   отбора   и   предоставления   субсидии   
ознакомлен и согласен.

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

"	" 	20	 г.      м.п.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю 
(подпись)

Приложение 
к заявлению на участие
в конкурсном отборе социально
ориентированных некоммерческих
организаций для предоставления
субсидии

                Планируемые расходы на реализацию программы

Общая сумма расходов (руб.):
Запрашиваемый размер субсидии (руб.):
Предполагаемая сумма софинансирования (руб.):

                        1. Административные расходы

1.1. Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации программы

Наименование
 должности

Заработная
  плата,  
   руб.   
 в месяц

Процент  
занятости 
    в     
реализации
программы

Оплата  
  труда   
    по    
программе,
  руб. в  
  месяц

Количество
 месяцев

Общая 
сумма,
 руб.

Запраши- 
вается,  
руб.

| Итого: | |
1.2. Страховые взносы  в  государственные  внебюджетные  фонды  за  штатных
работников, участвующих в реализации программы

Тариф, 
проценты

Общая  
 сумма,  
  руб.

Запрашивается, 
 руб.

Страховые взносы на обязательное      
пенсионное страхование, на            
обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и 
в связи с материнством, на            
обязательное медицинское страхование

Страховые взносы на обязательное      
социальное страхование от несчастных  
случаев на производстве и             
профессиональных заболеваний

| Итого: | |

1.3. Текущие расходы

Сумма в 
 месяц,  
  руб.

Количество
 месяцев

Общая  
 сумма,  
  руб.

Запрашивается, 
     руб.

Аренда помещения <*> | | | |
Оплата коммунальных услуг | | | |

Приобретение канцелярских 
товаров и расходных       
материалов для реализации проекта

Оплата услуг связи        
(телефон, доступ в сеть   
"Интернет") для реализации проекта <**>

| Итого: | |

    --------------------------------
    <*>  В  части  площади,  необходимой  для реализации программы, указать
площадь  и размер арендной платы за один кв. м. Расходы на аренду помещений
для  проведения  отдельных мероприятий  указываются  в разделе 3 настоящей
сметы.  В  случае  изменения  арендуемой площади в течение срока реализации
программы указывается средняя сумма в месяц или расходы на аренду помещения
приводятся в нескольких строках.
<**> В части расходов для реализации программы.

2. Приобретение основных средств и программного обеспечения

2.1. Приобретение оборудования и прав на использование программ для реализации проекта

Стоимость
единицы, 
  руб.

Количество

Общая  
 сумма, 
  руб.

Запрашивается, 
     руб.

| Итого: | |

2.2. Приобретение прочих основных средств для реализации проекта

Стоимость 
 единицы, 
   руб.

Количество

Общая  
 сумма, 
  руб.

Запрашивается, 
     руб.

| Итого: | |

3. Непосредственные расходы на реализацию программы

3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым по гражданско-правовым договорам, и
страховые взносы

Выполняемые работы    
  (оказываемые услуги)

Вознаграждение,    
руб.

Страховые 
  взносы,  
   руб.

Общая  
 сумма, 
  руб.

Запрашивается, 
     руб.

| Итого: | |

3.2. Командировочные расходы (штатных работников, участвующих в реализации программы)

Наименование
 должности

Расходы  
по проезду 
 до места  
назначения 
и обратно, 
   руб.

Расходы  
 по найму  
  жилого   
помещения, 
  руб. в   
   день

Суточные,
 руб. в  
  день

Количество
   дней

Общая  
 сумма, 
  руб.

Запрашивается ,руб.

| Итого: | |

3.3. Прочие расходы

Общая  
 сумма, 
  руб.

Запрашивается ,руб.

| Итого: | |

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(наименование должности руководителя
некоммерческой организации)

"	"	 20	 г.       м.п.